I) DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS
As primeiras citações sobre dispositivos intra-uterinos datam de alguns séculos atrás, havendo descrições acerca de inserções de pedras no útero de fêmeas de camelos, para se evitar prenhez durante as longas viagens; não existe, contudo, comprovação documentada na literatura.

No século XI, Avicena registrou pela primeira vez o uso de pessário contraceptivo na espécie humana. No fim do século XIX, utilizou-se pessários em forma de haste, de várias substâncias, como chumbo, estanho, cobre, prata, ouro e platina cravejada de diamantes. Esses pessários tinham a finalidade de corrigir mau posicionamento do útero, induzir abortamento e prevenir a gravidez; não eram, porém verdadeiros dispositivos intra-uterinos, uma vez que a maior parte permanecia na vagina, com uma haste introduzida na cavidade do útero.

Richard Hichter (1909) idealizou o primeiro DIU com finalidade exclusivamente contraceptiva. Era feito com intestino do bicho seda e tinha forma de anel. De 1928 a 1930, Ernest Kraifenberg desenvolveu vários tipos de dispositivos, sendo o modelo em anel à base de fios de seda e prata empregado em milhares de alemãs. O Population Council realizou em Nova Iorque, em 1962, a primeira conferência internacional sobre DIU, onde médicos de vários países relataram suas experiências pessoais.

Os avanços da antibioticoterapia e o desenvolvimento do plástico polietileno contribuíram como os principais fatores na aceitação do DIU. O primeiro DIU medicado surgiu em 1967 e resultou da adição de cobre a dispositivo em forma de T.

Na atualidade estima-se que cerca de 60 milhões de rnulheres , em todo o mundo sejam usuárias de DIU. O método mostrou ser altamente eficaz e seguro, sendo indicado para muitas mulheres, uma vez que pode apresentar vários benefícios.

BENEFÍCIOS DOS DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS

Ao surgirem as primeiras publicações (década de 50) sobre anéis intra-uterinos, não se sabia ainda sobre o mecanismo de ação anticoncepcional desses dispositivos. Somente após a publicação desses trabalhos foram iniciados experimentos com animais, que revelaram grande variedade de efeitos nas diversas espécies.

Em todas as espécies observou-se fenômeno que foi considerado fator comum no mecanismo básico de ação do DIU. O dispositivo causava reação inflamatória de corpo estranho na cavidade uterina, caracterizada por abundante presença de macrófagos. Interpretou-se esse achado corno sendo o mecanismo que impedia a implantação do ovo em roedores. Uma vez que essa reação era encontradas em outras espécies, concluiu-se, por extensão, que o bloqueio da implantação do ovo seria o mecanismo de ação do DIU, inclusive nos primatas.

Observou-se, porém, que na ratazana ocorriam alterações bioquímicas endometriais, que não ocorriam em outras espécies, inclusive na humana. O líquido de lavado intra-uterino de ratazanas portadoras de corpo estranho inibe o desenvolvimento de embrião in vitro, enquanto o líquido de primatas não humanos não tem efeito inibidor. Assim, o D1U não tem efeito embriotóxico nos primatas, desaparecendo a hipótese de que o mesmo tenha mecanismo rnicroabortivo.

No DIU não medicado, a presença de grande número de macrófagos impede a ascensão dos esperrnatozóides ao interior da cavidade uterina; isto, porém contrasta com o achado de esperrnatozóides em tubas uterinas de mulheres portadoras de DIU não medicado, sem que se saiba se o número ou a capacidade fertilizante do gameta masculino sejam normais.

Em relação ao DIU de cobre, ao efeito de corpo estranho acrescenta-se o mecanismo próprio do metal de imobilização dos espermatozóides. Nas usuárias destes dispositivos ocorre difusão do cobre para a cavidade uterina e, dessa, para o canal cervical e tubas uterinas. A alta concentração de cobre nas tubas parece ter efeito tóxico sobre os óvulos, visto que há dificuldade de se recuperar os mesmos nas portadoras de DIU com o metal, o que não ocorre nas usuárias de dispositivos não medicados e nas que não utilizam o método.

Em suma, até o momento as evidências tendem a eliminar a suspeita de que o mecanismo de ação seja microabortivo. No caso do DIU que contém cobre, existe a comprovação de que os outros mecanismos de ação são suficientes para explicar seu efeito anticoncepcional.

INSERÇÃO
A eficácia do DIU depende essencialmente de adequada inserção, uma vez que evitam-se os principais inconvenientes que determinam a descontinuação do seu uso, tais como gravidez, expulsão, perda sangüínea, dor, perfuração e infecção.

Quanto à época da inserção, a mesma pode ser feita em qualquer fase do ciclo menstrual, bem como após parto, abortamento ou coito desprotegido. O período ideal para a inserção é durante ou imediatamente após menstruação, por apresentar as seguintes vantagens: é raro a mulher estar grávida; o desconforto é menor, pois a cérvice está mais amolecida; e a perda sangüínea produzida pela inserção confunde-se com o fluxo menstrual.

A inserção pós-parto pode ser imediata, ou ao redor de seis semanas do parto, sendo este último período o mais preconizado. O problema da inserção no pós-parto imediato reside na alta taxa de expulsão.

Para que ocorra adequada inserção, o dispositivo deve atingir o fundo uterino, pois a maioria das gestações ocorre nessa localização. Caso o DIU esteja em localização mais baixa, as contrações uterinas podem expeli-lo.
 

REMOÇÃO
É realizada facilmente, através do pinçamento e tração do fio guia, até a saída completa do dispositivo. Às vezes o fio não é visível, e isto ocorre quando há gestação, perfuração ou fio deslocado para o interior da cavidade uterina- Nesta última situação, a remoção pode ser auxiliada por pinça em gancho, pinça jacaré, aspiração a vácuo ou curetagem uterina. As indicações para a remoção do DIU são expostas na Tabela abaixo

INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DIU

Em mulheres sadias a perda sangüínea menstrual normal é em torno de 35m1, enquanto que com o dispositivo não medicado é entre 70 e 80m1, e com DIU de cobre apresenta elevação em torno de 50%. Apesar da relação entre DIU e sangramentos, o risco de anemias é pequeno.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA)

É muito difícil relacionar DIPA com dispositivo intra-uterino, devido principalmente aos critérios imprecisos do diagnóstico da infecção e pela falta de grupo padrão para comparação com as usuárias de DIU. Estudos realizados na Suécia e Estados Unidos mostram que as usuárias de DIU têm risco relativo 1,5 de contrair salpingite aguda, em comparação com mulheres sexualmente ativas não usuárias de métodos anticoncepcionais.

Nos países desenvolvidos, a DlPA ocorre com mais freqüência em portadoras de dispositivos com idade abaixo dos 25 anos; isto provavelmente se deve ao maior número de parceiros sexuais e, portanto, maior risco para doenças sexualmente transmissíveis. Em relação à paridade, os estudos não são conclusivos. A alguns autores encontraram taxas mais elevadas da doença nas nulíparas , em outros trabalhos, contudo não houve diferença.

A prevenção da DIPA deve ser feita através da utilização de DIU apenas para mulheres com baixo risco para a doença, da esterilização aprimorada do material usado na inserção e de técnica apropriada de inserção, com assepsia rigorosa do colo uterino.

GRAVIDEZ

Gravidez na presença de DIU pode sofrer complicações, especialmente abortamento. Se o dispositivo não for removido precocemente, há índice de risco de interrupção da gestação de aproximadamente 50%. A retirada oportuna do DIU reduz em 50% o risco de abortamento. Outras complicações são parto prematuro, natimortalidade e retardo de crescimento intra-uterino.

CONTRA-INDICAÇÕESAs contra-indicações médicas ao uso de DIU são:

Parece ser o T a melhor configuração para dispositivo portador desse metal. Devem ser trocados ao final da liberação de cobre, conforme informações do fabricante.
 

SISTEMAS DE LIBERAÇÃO HORMONAL

Alguns tipos de esteróides sexuais foram utilizados para liberação pelo DIU, tais como progesterona, levonorgestrel, desogestrel, na, noretisterona e estriol: Desses, o mais testado foi a progesterona, sendo empregada no dispositivo conhecido comercialmente com o nome Progestasert, com duração de um ano.

Dos novos esteróides, sem nenhuma dúvida o levonorgestrel é o mais usado, apresentando duração de cinco a sete anos. Esses dispositivos apresentam taxa de gestação menor que 1 por 100 mulheres/ano. Têm ainda as vantagens de ocasionar menos sangramentos e de oferecer proteção contra DIPA e hiperplasia endometrial. Podem, porém, aumentar o número de dias de menstruação.
 

II) MÉTODOS DE BARREIRA

Após a introdução dos contraceptivos orais, a utilização dos métodos de barreira sofreu significativa redução de suas taxas de uso entre as mulheres. Tal fato deve-se à maior eficácia dos métodos hormonais e, principalmente, à maior praticidade de uso dos mesmos, quando comparados aos de barreira.

Como decorrência de efeitos adversos observados com o uso dos contraceptivos orais e dos dispositivos intra-uterinos (DIU), tem-se observado certa tendência para a substituição dos mesmos por métodos de barreira. Além disso, a problemática das doenças sexualmente transmissíveis, em especial a AIDS, tem contribuído para a retomada do emprego de métodos de barreira, com especial ênfase para o condom.

Define-se como sendo de barreira todo método anticoncepcional que impossibilite a progressão do espermatozóide em direção ao óvulo, atuando no homem na desembocadura da uretra peniana e na mulher ao nível da vagina ou do colo uterino. Os métodos de barreira atualmente utilizados na prática são o condom e o diafragma.
 

DIAFRAGMA

O diafragma foi descrito pela primeira vez por Wilheim Messinga, no ano de 1882, passando a ter, em seguida, larga utilização nos países europeus. Sua introdução nos Estados Unidos deu-se em 1920, na cidade de Nova Iorque.

No ano de 1940 aproximadamente um terço das mulheres norte-americanas faziam uso de diafragmas. Com o advento dos contraceptivos orais e dos dispositivos intra-uterinos, houve gradual decréscimo da freqüência de uso. Em 1995, 10% das norte-americanas utilizavam o método e em 1998 apenas 3%.
 

CONCEITO

O diafragma pode ser definido com cúpula rasa de tárex ou, mais modernamente, de silicone, com bordas firmes e flexíveis, que recobre todo o colo uterino, com a finalidade de impedir a deposição do esperma na porção alta da vagina e de impossibilitar a ascensão dos espermatozóides para o trato genital alto.

Todos os diafragmas são confeccionados em tamanhos que variam de 50 a 105mm, sendo que os mais utilizados encontram-se na faixa de medidas entre 65 e 80mm. O material mais utilizado na confecção é a borracha. Mais modernamente tem-se dado preferência ao silicone, devido à maior durabilidade e à limpeza mais adequada.
 

EFICÁCIA

A análise da efetividade do diafragma necessita de avaliação crítica, quanto a que população e a qual tipo de estudo se está realizando. Esta afirmativa fundamenta-se no fato de que os resultados quanto à eficácia são melhores quando se está4frente a usuárias motivadas e bem orientadas, que estão utilizando diafragma por tempo mais prolongado. É por isso que os estudos populacionais, onde os itens citados nem sempre são respeitados de maneira adequada, revelam resultados menos expressivos que os de estudos clínicos.

De maneira geral as taxas de falha entre as usuárias de diafragma variam entre 2 e 23%, por ano de uso.

INDICAÇÕES
O diafragma pode ser indicado como complementação a outros métodos anticoncepcionais e em situações nas quais os contraceptivos orais e os DIU não podem ser utilizados, isto é, lactação, adolescência e pré-menopausa.Tanto em relação com a lactação, como na pré-menopausa e na adolescência, a eficácia fica favorecida por condições fisiológicas que rebaixam a fertilidade. Por outro lado, as taxas de eficácia aumentam devido à baixa freqüência das relações sexuais.
 

CONTRA INDICAÇÕES

As contra-indicações podem ser alterações do trato genital, que dificultam o adequado posicionamento do diafragma, especialmente as distopias genitais. As fistulas vésico-vagìnais e reto-vaginais e as infecções vaginais, uterinas e urinárias são também condições que contra-indicam o uso de diafragma, uma vez que podem sofrer complicações.

As mulheres que apresentam sensibilidade ao látex devem passar ao uso de diafragmas de silicone, que se constitui em material inerte.

O período puerperal até seis semanas após o parto também contra-indica o uso de diafragma, uma vez que as alterações locais dificultam a correta mensuração.

ELEIÇÃO DO DIAFRAGMA

Para a adequada escolha do tamanho do diafragma ser usado, a mulher deve ser submetida a exame ginecológico, que se presta também para descartar fatores orgânicos que possam contra-indicar o método.

A medida é estabelecida pelo toque vaginal bidigital, quando se determina a distância entre o recesso vaginal posterior e o arco subpubiano. Para a realização da mensuração deve-se utilizar anéis medidores.

TÉCNICAS DE INSERÇÃO E DE REMOÇÃO

Uma vez definido o tamanho do diafragma, passa-se ao treinamento da mulher para a sua inserção. A escolha da posição para a inserção depende da facilidade de cada mulher para manipular sua vagina, podendo recair no decúbito dorsal, na posição de cócoras ou no simples apoio de um dos pés sobre superfície mais elevada.Previamente à introdução recomenda-se aplicar em torno do anel metálico camada de substância espermicida que contenha como princípio ativo o nonoxinol-9 a 5%.O diafragma deve ser introduzido momentos antes da relação sexual. Para estar corretamente posicionado, deve estar fixo entre o recesso posterior da vagina e o arco subpubiano, ocluindo totalmente o colo uterino. E importante que não cause compressão excessiva sobre as estruturas de apoio.A remoção do diafragma deve ser feita no mínimo oito horas após a relação sexual e no máximo 24 horas após a inserção, com vistas a evitar complicações vaginais, principalmente infecciosas. A remoção pode ser efetuada nas mesmas posições usadas para a inserção. Logo após a remoção deve-se lavar com água e sabão neutro, deixando-se secar de maneira natural, sem utilizar talco ou pó secante.A troca por novo diafragma deve ocorrer se este perder suas características originais ou se a mulher sofrer alteração do seu peso corpórea de 5kg ou mais. Nesta última situação há necessidade de se realizar novas medidas.
 

VANTAGENS

O diafragma tem as vantagens de ser método de utilização fácil, de ter baixo custo e de não ocasionar ação sistêmica. Outro benefício é sua ação protetora em relação às doenças sexualmente transmissíveis, especialmente a gonorréia, à doença inflamatória pélvica aguda e à infertilidade

EFEITOS COLATERAIS

Irritação vaginal por alergia ao látex ou ao espermicida tem sido responsável por menos de 1% das causas de abandono do método. Cumpre assinalar a possibilidade de irritação do pênis do parceiro sexual, devido a hipersensibilidade aos mesmos fatores.

A infecção urinária é duas vezes mais freqüente entre as usuárias de diafragma, quando a comparação é feita com mulheres que utilizam contraceptivos orais.CONDOMTrata-se de método de barreira, geralmente de látex, que impede o contato do esperma com o trato genital baixo da mulher, por bloquear o ejaculado ao nível da uretra peniana.Os primeiros relatos sobre métodos anticoncepcionais baseados no revestimento do pênis datam de 1540, com Fallopius. Eram usados protetores da glande feitos com materiais orgânicos. O uso de condons de borracha vulcanizada iniciou-se nos Estados Unidos, em 1850. Profunda melhora da qualidade se deu a partir da utilização do látex líquido, que possibilitou a confecção de condons com espessuras de 0,3-0,8mm.

EFICÁCIA

Através do estudo da eficácia contraceptiva teórica, estima-se que as taxas de falha do condom situam-se entre 0,5 e 2 por 100 mulheres ano. Essas taxas, porém são afetadas por diversos fatores, que prejudicam o resultado final. Dentre estes fatores cita-se o uso inconstante, o uso incorreto e a ruptura do condom. As taxas de ruptura estão relacionadas com a qualidade dos condons e com o prazo de validade dos mesmos.

TÉCNICA DE USO

Para que a eficácia seja alta, deve-se recomendar o uso do condom em todas as relações sexuais. A inserção deve ser feita com o pênis ereto, eliminando-se o ar existente na porção destinada a conter o ejaculado. Este cuidado previne a ruptura do condom.

Não se deve acrescentar lubrificantes, uma vez que alguns deles alteram as características originais do látex, favorecendo a ruptura.

Deve-se usar condom original a cada relação sexual. O prazo de validade não deve exceder três anos. A embalagem tem de ser impermeável à luz; uma vez que esta altera as propriedades originais do látex.

VANTAGENS

DESVANTAGENS

A principal desvantagem do uso do condom é a interferência na dinâmica sexual do casal, que pode levar a prejuízo do relacionamento. Alergia ao látex e aos lubrificantes também pode ocorrer.III) MÉTODO DO CALENDÁRIO Também chamado de Método de Ogino-Knaus